"Büyüme döneminde buruna dokunmak yüzün büyümesini durdurur"—bu kaygıya, yarım asır önce bir California laboratuvarı bir cevap vermişti[1]. Sonucu önce belirtmek gerekirse:kesme yolunu seçerseniz, yüz gelişimi çıplak gözle ayırt edilemez bir düzeyde kalır. Ancak şartları vardır.
Danışmanlık sırasında en sık sorulan soru şudur:
"Büyüme döneminde septuma (burnun içindeki bölme) ameliyat olursam, yüzüm gelecekte çarpılmayacak mı?"
"Ortaokul/lise döneminde septum uzatması" arayan kişilerin endişesi nihayetinde buraya yakınlaşır. 1973 yılındaki bir köpek deneyi bu soruya belirli bir yön vermişti.
Ortaokul/lise döneminde septum uzatması arayan insanların gerçekten kaygı duyduğu şey
Sonuç: Arama terimleri farklı olsa da, derin kaygı tek bir noktaya daralır:"henüz büyümeyi tamamlamamış bir burna cerrahi müdahale etmek sorun olmaz mı."
"Ortaokul/lise döneminde septum uzatması" arama terimi, internette kendi başına bir yaşam kazanan bir cümle olma eğilimindedir. Danışmanlık ortamında aynı kaygıyı dile getirenlerin yüzde seksen biri aşağıdakilerden birinin arasında gidip geliyor.
- Çocuğun burun tıkanıklığını cerrahi yolla tedavi etmek sorun olmaz mı
- Geç ergenlikte rinoplasti yaptırırsam, yüzümün kontürü çökmez mi
- Ameliyatın ardından oluşan scar kabarmış ve kalıcı kalmaz mı
- Burnun etrafındaki hacim yetersizliğini iyileştirmek istiyorum ama büyümeyi etkilemez mi
Bu kolonun ekseni, Bernstein'in 1973'te yayınladığı köpek yavruları pilot çalışmasıdır[1]. 4–6 haftalık yaştaki köpeklerin septum kıkırdağını çıkaran ve 10 aydan fazla takip eden bir deneydir. Eski olmasına rağmen, büyüme döneminde burun ameliyatı ve yüz gelişimiile doğrudan ilgilenen çalışmalar bugün hala çok değildir.
Ayrıca, scar'lar konusunda endişe duyanlar için, ilgili kapsam dahilinde keloid'lerin cerrahi tedavisi de ele alınmaktadır[3]ve burnu çevreleyen hacim ayarlaması konusunda bir konu haline gelen yağ nakli[2].
"Ortaokul/lise döneminde septum uzatması istiyorum" arayanlar sonraki 5 dakikada öğrenecekleri şeybüyüme dönemindeki burun cerrahisinin güvenlik marjıyarım asır önceki köpek verileri tarafından gösterilen. Aşağıdaki bölümler bunu deneysel tasarımından izlemektedir.
Deney aşaması: 2,5 kg ağırlığında karma ırk köpek yavrusu, bir mikroskop ve dörtgen kıkırdak
Sonuç:İnsan çocuklarında cerrahiyi simüle etmek için, "düzenli submukoz rezeksiyon (mukozayı bırakan ve yalnızca kıkırdağı çıkaran bir teknik)" yapılırsa ne olacağını bir hayvan modeli ile4-6 haftalık karma ırk köpek yavruları ve 2,0-2,5 kg ağırlığında[1].
Bernstein, bir çocukta "düzenli submukoz rezeksiyon (mukozayı bırakan ve yalnızca kıkırdağı çıkaran bir teknik)" gerçekleştirilirse ne olacağını bir hayvan modeli ile dikkatlice izlemeye çalıştı[1]. Neden yavru köpekler? Çünkü fizyolojileri, büyüme hızları ve kıkırdak boyutları, insan çocuklarında burun ameliyatının koşullarına eşleştirmesi kolaydır.
Teknik "gerekli minimum ile yapılmıştır"
Prosedür basitti.
- Dorsal orta hat insizyon (burnun ortasından dikey olarak kesme)[1]
- Elektrokoagülasyon ile subcutis hemostazı[1]
- Üst lateral kıkırdağın ortaya çıkarılması (insan yanal burun kıkırdağına karşılık gelen) ve cerrahi mikroskop altında ameliyat edilmesi[1]
- Dörtgen kıkırdağın yalnızca hedeflenen kısmının çıkarılması (septumun merkezini oluşturan kıkırdak)[1]
Daha ileri götürülen bir nokta olarak,karşı taraftaki mukoperikondrium'u (kıkırdağı saran ince membran) çok az soymadikkatle gerçekleştirildi[1]. Yalnızca gerekli miktarı soyma ve yalnızca hedeflenen kıkırdağı çıkarma. Bu dikkatlilik, daha sonraki sonuca etki etti.
Kesim pozisyonları "4'e bölünmüş" olarak kaydedildi
Septumu 4 kadrana—dorsal, ventral, anterior ve posterior—bölerek, nereye ve ne kadar alındığı köpek kıkırdağının ana hatlarında kaydedildi[1].
İlk grupta 10 ay sonra bile görünüşte hiçbir değişiklik görülmediği için Bernstein koşulları sıkılaştırdı. Sonraki 6 köpekte daha agresif bir deneyeye geçtineredeyse tamamıyla dörtgen kıkırdağı çıkarmak[1].
Kontrollerin nasıl ayarlandığı sakin bir şekilde önemlidir. "Cerrahi olmayan bir operasyon" bile hazırlayarak, ayrı etmeye çalışmıştıryüzün çarpık olup olmaması kıkırdağın alınmasından mı, yoksa sadece mukozanın soyulmasından mı olup olmadığı[1].
Kavranması gereken tek nokta—orta/lise septa uzatmasını düşünürken, bir araştırmacının yarım asır önce izlediği yapıkontroller müdahale aşamasına göre hizalanmış.
10 ay sonra köpeklerin yüzleri büyümüştü
Sonuç:Cerrahiye tabi tutulan köpekler ile kontrol grubu arasındadorsum veya yüzün merkezi üçte birinde ayırt edilebilir bir fark görünmedi[1].
"Kıkırdağı alırsanız, burun çökmelidir." Bernstein'ın gözlemi sakin bir şekilde bu sezgiyi açığa vurdu.
Zaman ekseninde izlemek böyle görünüyor
Köpeklerin burunlarının içi uyanık halken muayene edilemediği için bir kısıt vardısadece görünüş ve son doku bulguları temelinde geriye doğru mantık yürütebilirdi[1]. Yine de Bernstein sakince "ameliyat sonrası komplikasyondan şüphelenen belirtiler köpeklerde görülmedi" kaydını tuttu[1].
Dışarıdan görülen bulgular
- Dorsum veya yüzün merkezi üçte birinde gecikmiş gelişimi gösteren hiçbir bulgu yok[1]
- Diş oklüzyonunda hiçbir rahatsızlık yok[1]
- Cerrahiye ve ötanaziye arasında septa kıkırdağı büyüdütüm 3 yönde (dikey, yatay, derinlik) neredeyse iki katına çıktı[1]
Ayrıca, çıkartılan septa güçlü iletilen ışık ile aydınlatıldığında bilecerrahinin yapıldığı yeri tanımlamak son derece zordu, kaydedilmiştir[1]. Septa perforasyonu (delik açılması) da sıfırda kaldı[1].
Mikroskop altında görülen bulgular
İnce kesitler hematoksilen ve eosin boyaması (yaygın doku boyaması) ile gözlemlenmiş ve bazıları Koneff boyaması (metil yeşili, anilin mavisi ve hematoksileinin üçlü boyaması, yeni oluşan kıkırdağı göstereceği söylenen) ile gözlemlenmiştir.[1]Bu boyama sonucu çıplak gözle yapılan bulguların dayanağı oldu.
- Ameliyat edilen tüm bireylerde yeni kıkırdak büyümesi doğrulanmıştır.[1]
- Bazılarında orijinal kıkırdağın rezorpsiyonu (emilim, çözülerek kaybolma fenomeni) da birlikte mevcuttu.[1]
- İki kesik uç arasında fibröz doku araya girmeksizin kıkırdak-kıkırdak birleşmiş örnekler vardı.[1]
"Kesik yer 10 ay sonra bulunması zor hale geldi"—bu klinik ima gücü bu çalışmanın çekirdeğidir. Orta/lise dönem septum uzatmasıyla ilgili endişeyi düşünürken, küçük bir veri parçası değildir.
Sonraki bölüm otogreftin branşlı deneyine girer—kesip çıkartılankıkırdağı geri koymak ne olur.
Kesip çıkarılan kıkırdağı geri koymak—otogreftin sessiz sonucu.
Sonuç:Çıkarılan kıkırdak orijinal konumuna olduğu gibi geri konulduğunda,greft yaşar ve çevre ile neredeyse aynı hızda büyür.[1].
Ayrıca 6 köpekte Bernstein, dörtgen kıkırdağın merkezi kısmını bir kez kesip çıkartıp orijinal konumuna geri koymak ve sabitlemeden yapan bir deney kurdu.[1]Mukoperikondriyumu yalnızca orijinal konumuna geri bırakmak, greft dikiş koymadan.[1].
- Transplante edilen kıkırdak tutundu ve çıplak göze bile canlı kaldı.[1]
- Bazı erken veya eşzamanlı rezorpsiyona rağmen,tüm septum ile neredeyse aynı hızda büyümeye devam etti.[1]
Buradan çıkan klinik ima basittir. Büyüme dönemindeki burun ameliyatında kıkırdakla uğraşırken,"çıkartıp atmak" yerine "geri koymak / yeniden monte etmek" tasarımı gelişimi en az düzeyde etkileyebilir.Otogreftin seçeneği bu bağlamda yarım asırdır geçerliliğini korumuştur.
Orta/lise dönem septum uzatmasıyla ilgili endişeyi başka bir açıdan yeniden incelemek isterseniz, önemli olan şeykesip kesmemekten çok, bundan sonra kıkırdağın işlenmesidir.—bu perspektif elde edilebilir.
Bununla birlikte, hikaye burada bitmez. Kontrol grubunda meydana gelen "beklenmedik rezorpsiyonu" teknik tasarım için başka bir ders haline geldi.
"Kesme yapılmayan taraf"ta meydana gelen şaşkınlık—kontrol grubunun dersi
Sonuç:Mukoperikondrium'un yalnızca bir tarafı soyulan kontrol köpeklerinde,dörtgen kıkırdak ve yanal kıkırdak neredeyse tamamen emildi, oysa her iki taraftan soyulan kontrollerde kıkırdak kaldı[1].
Bu sezgi dışı bir sonuçtur. Mukoperikondrium'un geniş şekilde soyulan 4 köpektesadece bir taraftan,, kıkırdağa hiç scalpel koymadan, dörtgen kıkırdak ve dorsal yanal kıkırdaklar neredeyse tamamen kayboldu[1]. Buna rağmen,dışarıdan görülebilen yüz deformitesi görülmedi[1].
Buna karşılık,mukoperikondrium'un her iki taraftan soyulan 2 köpekte,kıkırdak emilinmesi meydana gelmedi ve görünüş olarak diğer kontrollerden ayırt edilemezdi[1].
Neden resorpsiyon sadece bir tarafta meydana geldi
Kesin bir açıklama yapmaktan kaçınırken Bernstein,mukoperikondrium altındaki hematomda subklinik bir enfeksiyonun (net semptomları olmayan hafif bir enfeksiyon) meydana gelmiş olabileceği olasılığını bahsetti[1]. Arkaplanda, tüm 4 köpek aynı litter'den kardeş olmalarıydı ve dışarıdan görülebilen postoperatif seyir son derece sakin geçti.
Orta/lise düzeyinde septal uzatma bağlamına çekerek, bu ters fenomenin dersi birdir.Kıkırdağın kesilip kesilmediğinden ziyade, çevredeki kan dolaşımı, enfeksiyon kontrolü ve perikondrium yönetimisonucu etkiler[1].
Kıkırdak hassastır, ancak yüzün görünüşü hayal edilenden daha sağlam—bu asimetri de modern rinoplasti tasarımında rol oynar.
Orta/lise düzeyinde septal uzatma hakkındaki endişeyi 1973 verilerine cevaplandırma—ama 3 uyarı ile
Sonuç:Köpek deneyi umut gösterdi, ancak onu olduğu gibi insan büyüme dönemine extrapolasyon yapmak için,3 ihtiyatgereklidir.
Buraya kadar okuyanlar, artık "büyüme dönemi = dokunma" basit formülleriyle tartışılamayacağını zaten görmeli."Orta/lise okulu septal uzantısı" arama terimi arkasında korkulan durumların çoğu, teknik doğru seçilirse önlenebilir—1973 verilerinin işaret ettiği şey buydu. Ancak lütfen aşağıdakileri bir köşede aklınızda tutun.
1. Bu, sonuçta "yavru köpekler" hakkında bir hikaye
Bernstein'ın kendisi, makalenin sonunda,bunun daha tekdüze bir hayvan popülasyonunda, tercihen primatları içinde yeniden test edilmesi gerektiğini net bir şekilde yazıyor[1]. Melez yavru köpeklerde görülmeyen bir farkın insanlarda görülmeyeceği garantisi yoktur. Çocukluk dönemi burun ameliyatı için, aynı mantıkla "güvenli görünüyor" sonucuna varmadan önce bireysel endikasyon değerlendirmesi gereklidir.
2. Ön koşul "dikkatli submukoz rezeksyon"
Bu deney, çocuklar içindüzenli submukoz rezeksyonsimülasyonunu varsaydı, şiddetli kıkırdak yıkımını değil[1]. Diğer araştırmacılar tavşanlarda veya diğer yavru köpeklerde neredeyse total rezeksyon gerçekleştirdiklerinde, aksine rapor var kidorsum ve orta yüzün büyümesi açık şekilde engellendi[1].
3. Ameliyat sonrası "kesiler" farklı bir eksenin meselesidir
Burun etrafında deri kesilerinin kalkık olduğu bir konstitüsyona sahip olanlar (keloid, hipertrofik scar) ayrı hazırlık gerektirir. Pollack ve Goslen'in keloid cerrahi tedavi incelemesinde de, sadece eksizyon değil,ameliyat sonrası yardımcı tedavi ile kombinasyonön koşuldur[3]. "Burun kesisi" sorunu, "orta/lise septum uzantısı" ile birlikte aranırsa, büyüme etkisinden ayrı olarak değerlendirmesi daha hızlıdır.
Burun etrafında hacim düzeltmesi için yağ transplantasyonu düşünülen durumlarda, Coleman'ın organize ettiği gibi,donör bölgesinin seçimi, ayakta pozisyonda önceden işaretleme ve aseptik teknikve diğer temel ilkeler sonucu etkiler[2]. Büyüme ile paralel olarak dikkate alınması gereken bir konudur.
Dikkat edilmesi gereken noktaları anlayarak tasarlarsanız, büyüme döneminde burun ameliyatı bir seçenek olarak kalır—buraya kadar olan özet budur.
S&C: 5 sık sorulan soru
Sonuç:Endişelerin çoğu "kesecek mi kesmeycek mi" ikilemi dışında çözülebilir.
S1. Çocukken septoplasti yaptırırsam, gelecekte yüzüm bozulur mu?
Bernstein'ın puppy deneyinde,dikkatli submukoz rezeksiyonla makroskopik gelişimsel bozukluk tespit edilmedi[1]. İnsanlarda nihai yargı yaş, iskelet olgunluğu ve spesifik tekniğin kombinasyonuna bağlıdır. Primatlar üzerinde yeniden test yapılmasının gerekli olduğu aşamadadır[1].
S2. Çok fazla kıkırdak alınırsa, burun alçak olmaz mı?
Diğer hayvan çalışmalarında, karşıt sonuç olarakgeniş rezeksiyonun gelişimi baskıladığıortaya çıkmıştır[1]. Rezeksiyonun miktarı ve teknik tasarım sonucu belirler.
S3. "Kesmeyen" cerrahi güvenli midir?
Bernstein'ın kontrol grubunda,mukoperikondriumu soyarak kartilajın rezorbe olduğu örnekler vardır[1]. Kesmeyen = güvenli basitleştirilmesi bilimsel olarak ham bir yaklaşımdır.
S4. Postoperatif skarın keloid haline gelmesinden korkuyorum
Keloid yapısı olan kişiler için, yalnızca basit eksizyon değil aynı zamandalokal steroid enjeksiyonu, kompresyon terapisi, deri grefti vb. kombinasyonu yapma stratejisiliteratürde organize edilmiştir[3]. Konstituasyonel riski önceden değerlendirdikten sonra tasarım yapılacak bir alandır.
S5. Burun etrafı hacim düzeltmesi için yağ nakli kullanılabilir mi?
Donör alanı seçimi, ayakta işaretleme ve aseptik teknik gibi temel ilkeler vardır[2]. Büyüme dönemi insanları için endikasyon, danışmada bireysel olarak yargılanan aralıkta yer alır.
Sizi ilgilendiren bir soru kalırsa, lütfen sonraki bölüme gidin.
Kendinizi "Benim durumum nasıl?" diye düşünürken bulursanız,
Ücretsiz danışmanlık rezervasyonu yapın
Zorla satış yapılmaz. Lütfen rahatlıkla bizimle iletişime geçin.
Özet—buraya kadar okuyan siz zaten "belirsiz kaygı" dışındasınız
Sonuç:"Ortaokul/lise septum uzatması" arama terimiyle ilişkili kaygı, doğru bilgilerle çözünürlüğü artırırsanız, 3 somut karar noktasına ayrılabilir3 somut karar noktası.
Gözden geçirmek için, durum şöyledir.
- Yavru köpek deneyinde,dikkatli submukozal rezeksiyonla, yüz gelişiminde makroskopik fark ortaya çıkmadı[1]
- Ototransplantasyonkesilen kıkırdağı orijinal konumuna geri koymakbaşarılı oldu ve büyüme de devam etti[1]
- Mukoperikondrium, kan dolaşımı ve enfeksiyon yönetiminin işlenmesi kıkırdağın kaderi etkiler[1]
- İnsan üzerindeki nihai sonuç, primatlar da dahil olmak üzere daha fazla doğrulamayı gerektirir[1]
- Skar ve hacim düzeltmesi, farklı bir eksen üzerinde önlemler alanıdır[2,3]
Gerisi sadece bunun sizin durumunuza uyup uymaması meselesidir. Yaş, kemik yapısının olgunluğu, burun sorununun fonksiyonel (nefes) mi estetik mi olduğu, skarların anayasa olarak kabarmaya eğilimli olup olmadığı—bunlar bir makalede karar verilemez.
"Ortaokul/lise septum uzatması" arama terimiyle ulaştığınız soruların çoğu 15 dakikalık yüz yüze bir danışmada çözülebilir.Zorla bir prosedürü tavsiye etme yeridir. Sadece gelmek, dinlemek ve evine gitmek iyidir. Danışma ücretsizdir.
Herhangi bir endişeniz varsa lütfen bizimle danışmaktan çekinmeyin. Her kişinin durumuna göre gerekli bilgiyi gereksiz bilgiden ayıracağız ve size anlatacağız.
Kaynaklar
- Bernstein L.. Early Submucous Resection of Nasal Septal Cartilage: A Pilot Study in Canine Pups. Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 1973https://doi.org/10.1001/archotol.1973.00780010281012
- Coleman William P.. FAT TRANSPLANTATION. Dermatologic Clinics. 1999https://doi.org/10.1016/s0733-8635(05)70136-4
- POLLACK SHELDON V., GOSLEN J. BLAKE. The Surgical Treatment of Keloids. The Journal of Dermatologic Surgery and Oncology. 1982https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.1982.tb01092.x