1. 什么是非手术鼻整形
美容医疗中的新方案
所谓非手术鼻整形，是不使用外科手术刀，而通过将皮肤用填充剂（皮肤填充剂）注入鼻部组织、从而改善鼻子形状或轮廓的美容医疗技术[1]。仅美国在2019年就进行了270万件（DeVictor 2021）以上的注射处置，凭借低成本、恢复期短、能即刻获得结果这些优点，在全球需求急剧增加[2]。该处置广泛适用于鼻背隆起（驼峰）的修正、鼻根部的拔高、鼻尖高度或角度的调整，乃至外科鼻整形术后细微变形的修正等[3, 4]。
所用的主要制剂
作为注射材料，有时会使用玻尿酸、羟基磷灰石钙，或自体脂肪、软骨[1]。然而，据某项系统综述的调查，整体73.38%的病例中玻尿酸被最频繁使用，其次是羟基磷灰石钙占12.44%（Williams 2020）[5]。玻尿酸是人体本就存在的糖胺聚糖成分，由交替连接的d-葡萄糖醛酸和N-乙酰-d-葡糖胺单糖构成[6]。因此不易发生过敏反应，安全性高是其特征[6]。此外，借助透明质酸酶这种酶可将效果可逆地恢复原状，这是其最大优点，加之不良事件的发生率也低，因此被许多专科医生作为第一选择推荐[6, 7]。
2. 5000例（Harb 2020）的效果与满意度
最大规模回顾性研究的背景
关于使用玻尿酸的非手术鼻整形的有效性，已有由单一专科医生进行的5000例这一史上最大规模的回顾性研究的报告[8, 9]。该研究以2016年3月至2019年1月期间进行的治疗为对象[9]。患者构成为女性4702人、男性298人，平均年龄27岁[9]。最多的年龄层为25岁至34岁，占整体的52%（Harb 2020）[9]。
适应症状与具体的施术数据
作为治疗的适应症，最多的是鼻背段鼻（驼峰）的修正，达到整体的43.6%（约44%）[8, 10]。其次，外科手术后的变形修正为20.0%、鼻尖下垂14.7%、轮廓不清晰8.7%、从正面看的非对称性7.0%，以及蒜头鼻6.0%[10]。施术的平均时间短至12分钟，最短5分钟、最长也只需25分钟完成[11]。每位患者注入的玻尿酸平均量为0.72 ml，范围为0.30 ml至2.40 ml[11]。此外，施术后即刻患者报告的疼痛评分在10级评价中平均为2（Harb 2020），非常低，确认了患者的身体负担轻微[11]。
极高的患者满意度
在这5000例中，对施术结果明确表示不满的患者仅有3人（0.06%）[12]。而且，对这3人（Harb 2020）提出用透明质酸酶溶解、恢复到施术前鼻形状的建议时，全员予以婉拒[12]。此外，在以1600例为对象的另一项系统综述中，整体满意度也录得94.94%这一极高数值[13]。同研究中，施术后6个月以内的短期满意度为95.19%，而6个月以后的长期满意度为89.58%，虽然出现了统计学上显著的差异（p值＝0.017），但仍表明约90%（Williams 2020）的患者长期对结果满意[13]。
📊 HA鼻整形按适应症状的占比（Harb 2020 / 5,000例）
出处：Harb et al. 2020（单一术者・5,000例回顾性研究）
3. 持续时间
鼻部部位的玻尿酸特性
一般而言，玻尿酸注射带来的效果是暂时的，但向鼻部注入相比面部其他部位吸收更慢，效果往往更持久[14]。专家共识指出，注入鼻部特定部位的玻尿酸，效果有可能持续最长2年至3年（Trevidic 2022）[14]。此外，据大规模系统综述的分析，维持最佳美学结果的一般期间被推测约为6个月至1年（Williams 2020）[15]。在使用患者自我申报评价量表（FLO-11等）的调查中，50%（10.1097_DSS 2020）以上的受试者良好效果维持了150天（10.1097_DSS 2020），结论认为一般在4个月（10.1097_DSS 2020）至6个月（10.1097_DSS 2020）间显著的美容效果持续[16, 17]。
长期随访中的经过与再治疗
在5000例的临床数据中，对患者告知的效果持续期间大致标准为9个月至12个月[18]。实际的经过为，在12个月时约32%的患者为再评估而来院，其中许多人接受了再治疗[18]。此外，在18个月时来院并接受再治疗的患者为5%[18]。值得注意的一点是，即便在治疗后12个月，鼻子的形状也并未完全回到治疗前的状态，常观察到柔和的轮廓得以维持[19]。产品本身是以12个月（Harb 2020）持续为意图设计的交联玻尿酸，但一般认为临床效果虽逐渐降低，却会超过这一期间长期持续[19]。
4. 并发症风险（SR＋荟萃分析）
基于系统综述的整体风险
非手术鼻整形被认为安全性高，但并发症的风险并非为零。在以8604例为对象的综合性系统综述及荟萃分析中，算出整体不良事件（并发症）的发生率为2.52%[20]。即便排除病例报告、仅限于队列研究，不良事件的发生率也为2.34%（DeVictor 2021）[21]。此外，在以另外1600例为对象的综述中，队列研究内的并发症发生率也低至1.63%（26件（Williams 2020））[22]。
轻度及重度并发症的详情
- 轻度并发症： 荟萃分析中最常见的并发症是轻度的，内出血占1.58%（136件）、血肿占0.13%（11件（DeVictor 2021））[20, 23]。
- 重度并发症： 频率极为罕见，但也有重大并发症的报告。血管闭塞0.35%（30件）、视力丧失0.09%（8件）、皮肤坏死0.08%（7件）、感染症0.07%（6件）[20, 23]。其他还有结节形成6件、非对称性5件、肉芽肿2件、毛细血管扩张症1件、上睑下垂1件、过敏性休克1件（DeVictor 2021）的报告[23]。另外，从广泛的文献调查中，确定了包括皮肤坏死30件及视觉障碍33件在内的共65件（Williams 2020）严重血管障碍病例[24]。
制剂间的风险比较（玻尿酸 vs CaHA）
通过荟萃分析查明，并发症风险因注入制剂的种类而有很大差异。使用玻尿酸的6385例的并发症发生率为3.12%（199件）[25]。与此相对，使用羟基磷灰石钙（CaHA）的63例中，并发症发生率高达19.05%（12件（DeVictor 2021）），皮肤坏死或永久性视力丧失等重度病例中许多都与CaHA的使用相关[25, 26]。
5000例（Harb 2020）单一机构的安全性数据
在单一机构5000例的研究中，术中出血见于11.1%（559人）、术后即刻内出血见于2%（100人）[27]。最应警惕的动脉闭塞征兆确认于0.48%（24人），其发生部位为鼻尖16人、鼻背6人、鼻根部2人[27]。其中14人通过按摩和温敷自然恢复，剩余10人立即接受注入1500 IU透明质酸酶的处置，无后遗症地完全恢复[27]。最终的皮肤坏死被抑制在0.06%（3人）、感染0.04%（2人（Harb 2020）），可见迅速的应对牢固地保障了安全性[8, 28, 29]。
5. 与手术的比较
外科鼻整形的优点与风险
外科鼻整形（手术）是在进行鼻部功能性及审美性重建上绝对的金标准[3]。然而，手术方案存在高额费用、需要全身麻醉，以及长期恢复期等缺点[30, 31]。此外，术后水肿或内出血长期化的风险、医源性变形、鼻瓣（nasal valve）破坏导致的功能性缺损等不可逆并发症风险也不可忽视[30]。
非手术方案的优点与局限
相对地，使用玻尿酸等的非手术方案，具有恢复期极短、处置后几乎可即刻在视觉上确认结果这一强力优点[4]。尤其在外科手术后细微非对称性或过度切除的修正上，对拒绝再手术的患者而言是优秀的选项[31]。实际上在5000例的研究中，整体的20.0%（Harb 2020）也是以外科手术后修正为目的的[10]。
另一方面，非手术整形有明确的局限。由于玻尿酸无法改变鼻子骨架本身，因此从根本上修正重度斜鼻（歪斜）、极端大的段鼻、显著的蒜头鼻是不可能的[32]。此外，由于效果是暂时的，要维持就需要每1年至2年（Williams 2020）定期再注入[33]。再者，对手术后的鼻子进行注入时，由于既往手术造成的瘢痕组织的存在和皮肤伸展性的下降，注入空间受限，血管不全的风险升高，这一点也需要注意[34, 35]。
6. 安全的施术选择
解剖学知识与亚洲人鼻部的特性
非手术鼻整形是一步走错就会招致失明或皮肤坏死等毁灭性结果的高风险处置[36]。因此，选择精通鼻部复杂血管解剖、经验丰富的医生是绝对条件[37]。鼻子由皮肤、浅层脂肪层、纤维肌层（SMAS）、深层脂肪层、骨膜或软骨膜这5层（DeVictor 2021）结构构成[38]。血液供应来自颈外动脉的分支（面动脉）及颈内动脉的分支（鼻背动脉），需要避免误注入这些血管网的技术[39]。此外，亚洲人的鼻子被分类为介于白人（细鼻）与非洲裔（宽鼻）之间的中鼻（mesorrhine）[40]。选择理解鼻根部或鼻背低而平坦、鼻尖真皮及皮下组织厚等解剖学特征的医生，直接关系到审美上的成功[40, 41]。
推荐的注入技术与器械的选择
作为最大限度提高安全性的施术基准，可列举以下技术要点。
- 注入层的深度： 由于主要血管的大部分走行于浅层，要将血管损伤的风险抑制到最低，需要向最深层即骨膜或软骨膜的正上方（深层）注入[42]。
- 低压・微量注入： 为防止向血管内的一次性大量注入，推荐以非常缓慢、低的压力，每次以0.1 ml以下（部位不同时为0.02 ml（Harb 2020）至不足0.05 ml（Trevidic 2022））的微量液滴注入[43, 44]。
- 针（针头）的选择： 由于即便使用钝针（套管针）也有血管闭塞的报告，要向准确的层精密且低压地注入，专家推荐使用27号或30号（Trevidic 2022）这样非常细的锐针[45, 46]。
事前的评估与紧急时的应对（透明质酸酶）
施术前必须进行捏起鼻部皮肤的“捏夹测试（pinch test）”评估[32]。若皮肤硬、无法从骨或软骨上捏起，则难以接触到正确的注入层，强行注入会因压力引起血管障碍的风险高，因此应放弃治疗[32, 47]。此外，注入前以注射器回抽确认血管内的测试，在动物实验中也仅约53%（Trevidic 2022）的概率起作用，已知并非完全可信的手法[48]。因此，为以防万一出现皮肤苍白化等血管闭塞征兆时，选择常备能即刻溶解玻尿酸的酶（透明质酸酶）的诊所不可或缺[7]。动物实验中已表明，若在血管障碍后4小时（DeVictor 2021）以内投予透明质酸酶，有可能防止皮肤坏死，这种可逆性正是选择玻尿酸最大的安全上的理由[7, 49]。
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7. 总结
使用玻尿酸的非手术鼻整形，是在规避外科手术伴随的恢复期和风险的同时、能有效改善鼻部轮廓或高度的优秀美容医疗[1, 50]。分析数千规模的病例数据的结果，整体满意度达到约95%（Williams 2020），证明许多患者长期对其成型满意[13]。并发症的整体发生率也较低，为2.52%（DeVictor 2021），通过使用正确的制剂（玻尿酸），可将风险抑制到最低[20, 25]。
然而，与其简便相反，一旦发生血管闭塞等重大并发症，它也兼具会招致皮肤坏死或失明等无法挽回事态的高风险一面[36]。因此，要安全且成功地完成这一施术，比什么都重要的是选择深入理解亚洲人特有鼻部解剖学结构、拥有向恰当的深层低压注入微量玻尿酸的高超技术的熟练专科医生[37, 40, 42]。此外，以防万一的紧急事态时是否具备能用透明质酸酶迅速应对的医疗体制，也是安全诊所选择的必备条件[7]。
参考文献
- Williams L, Kidwai S, Mehta K, et al. Nonsurgical Rhinoplasty: A Systematic Review of Technique, Outcomes, and Complications. Plastic & Reconstructive Surgery. 2020 DOI
- Harb A, Brewster C. The Nonsurgical Rhinoplasty: A Retrospective Review of 5000 Treatments. Plastic & Reconstructive Surgery. 2020 DOI
- Trevidic P, Kim H, Harb A, et al. Consensus Recommendations on the Use of Hyaluronic Acid–Based Fillers for Nonsurgical Nasal Augmentation in Asian Patients. Plastic & Reconstructive Surgery. 2022 DOI
- DeVictor S, Ong A, Sherris D. Complications Secondary to Nonsurgical Rhinoplasty: A Systematic Review and Meta‐analysis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2021 DOI
本文作者
中村 宏光 医师
Zetith Beauty Clinic 银座・大阪・福冈
拥有在日本国内及国际学会的研究发表实绩，并参与Zetith Beauty Clinic整体的技术指导与教育。专攻基于解剖学依据的精密美容医疗，追求贴合每一个人骨骼与组织的自然效果。