1. 为什么在亚洲人中受欢迎
在亚洲文化圈中，脸部形状，特别是额头（前额部）的形状被认为对个人印象、社会评价甚至运势产生重要影响。
具体来说，不存在软组织缺损或骨骼不规则凹凸、左右对称协调的饱满额头形状不仅是美的象征，而且被古来相信象征着繁荣、领导力能力、以及社会成功（Chou 2017）。
从解剖学角度来看，额头的饱满度对于整个脸部的平衡与协调起着至关重要的作用。特别是从侧面或斜角观看时的轮廓中，光滑无皱纹、略微呈凸状的额头能够为整个脸部增添立体感，对人脸的整体魅力产生重大影响（Chou 2017）。
亚洲人骨架上额头容易显得平坦或凹凸明显，因此许多人渴望获得更圆润、女性化和年轻的外观。基于这种文化背景和审美意识，为了获得光滑的脸部轮廓和年轻有魅力的外观，自体脂肪注入额头（脂肪移植）在亚洲人中获得了极高的人气（Chou 2017）。
2. MAFT技术
MAFT（Micro-autologous fat transplantation：微自体脂肪移植）是为了克服传统脂肪注入生着率低和形成硬结（结节）等并发症而开发的精密注入技术，以实现可预测和一致的效果（Chou 2017）。
MAFT的基本概念和专用设备
过去的组织学研究（Carpaneda等人）表明，移植的脂肪颗粒（块）半径超过2毫米时，周围血流和营养渗透无法到达，中心部脂肪细胞会坏死（Chou 2017）。
为了防止这种中心坏死，MAFT概念的基础是将单次注入量（颗粒大小）保持在1/100 mL（0.01 mL）以下。体积为0.01 mL的球形脂肪颗粒的半径约为1.3毫米，血流易于流通，生存率大幅提高（Chou 2017）。
为了精确和连续地进行这种极微量注射，使用了名为MAFT-GUN的专用获得专利的精密设备。使用此设备，外科医生可以以1/60、1/90、1/120、1/150、1/180和1/240 mL等微小单位精确控制脂肪注入量，并能一致地进行微小移植（Chou 2017）。
额部三层注入方法
MAFT注入额部时，根据解剖学结构，将脂肪谨慎分散注入以下三个不同的层（Chou 2017）。
- 深层（额肌后方·额骨骨膜上）：将MAFT-GUN的刻度盘设置为120（每次注入量1/120 mL = 0.0083 mL），沿着额骨骨膜上方以扇形方式放置脂肪。该层通常移植5-10毫升脂肪，形成额部的基础体积和基础（Chou 2017）。
- 中间层（额肌内）：将套管针稍微倾斜以进入额肌肌肉内。肌肉内血流非常丰富，为移植的脂肪细胞提供良好的血液供应。该层通常也移植5-10毫升脂肪（Chou 2017）。
- 浅层（皮下层·真皮和额肌之间）：额部皮肤是脸部最厚的，从真皮到额肌方向横向走行的中隔（结缔组织）密集分布。因此，一次性移植大量脂肪很困难，该层的注入量通常限制在3-5毫升以下。起到整理表面光滑度的作用（Chou 2017）。
手术实绩和患者满意度
一项以178名患者（女性167人，男性11人，平均年龄47.7岁）为对象的研究中，从脂肪采集到移植的整个MAFT手术步骤平均耗时52分钟（Chou 2017）。
额部的平均注入量为10.2毫升，部分患者（12.6%，22/178人）在术后4-6个月接受了第二次补强手术以获得更饱满的效果（Chou 2017）。
平均34个月（8-68个月）的长期随访结果显示，未记录任何神经血管损伤、皮肤坏死、脓肿、结节形成、纤维化、钙化、不对称等重大并发症（Chou 2017）。
患者最终满意度评价中，接受单次手术的患者中83.1%表示获得了良好效果（53.2%满意，27.5%非常满意）。接受两次手术的患者满意度达到100%（86.4%非常满意，13.6%满意），满意度极高（Chou 2017）。
3. 定着率荟萃分析
在面部自体脂肪注入中，注入的脂肪最终存活的程度（定着率：volume retention rate）是外科医生和患者都最关注的话题。关于过去多基于医生经验的定着率，已进行了使用客观影像技术的定量荟萃分析。
平均定着率和随时间的变化
对纳入1011名接受脂肪注入患者的27项研究进行的荟萃分析表明，面部脂肪移植的总体汇总平均定着率为47%（95%置信区间41-53%）（Lv 2020）。
各研究报告的定着率从26%到83%差异很大，随访期平均为3-24个月（Lv 2020）。
存活率随着时间推移而动态变化。术后3个月、6个月、12个月，存活率逐渐下降，体积最大减少发生在术后最初的3个月内（Lv 2020）。
这种初期体积减少被认为是由于水分吸收和未存活细胞的吸收所致。随后，存活的成熟脂肪细胞通过分化和增殖使体积趋于稳定（Lv 2020）。
影响存活率的因素和并发症
在该荟萃分析中，进行了亚组分析以研究可能影响存活率的各种临床因素（Lv 2020）。
- 注射次数：与首次注射（初级）相比，第二次脂肪注射（继发性）显示出明确的更高存活率趋势。这是因为首次移植使受体部位的组织变得丰富，形成了血流基础（Lv 2020）。
- 脂肪处理方法：在采集脂肪的处理中，使用离心分离或过滤（滤过）方法与单纯沉淀法（沉降）相比，可能会带来更一致的良好生着结果（Lv 2020）。
- 患者的适应症： 与纯粹出于美容目的的增大相比，患者倾向于在先天性面部畸形患者中表现出更高的存活率。这推测是因为先天性畸形的软组织可以为移植脂肪提供易于营养供应的疏松支架（支撑结构）（Lv 2020）。
- 脂肪采集部位： 根据采集脂肪的供体部位的不同，如腹部或大腿部，未发现存活率存在显著差异（Lv 2020）。
- 体积测量方法的影响： 已证实使用CT扫描进行的测量与使用3D扫描进行的测量相比，存活率可能被高估（计算值更高）（Lv 2020）。
值得注意的是，在1011名患者中，仅有2.8%（28人）经历了并发症，主要是感染、不规则凹陷、不对称和过度矫正等相对轻度的情况（Lv 2020）。
4. 微脂肪和纳米脂肪的区别使用
在当代脂肪注射中，不是将采取的脂肪直接注射，而是根据注射部位和目的，精密加工脂肪的颗粒大小（包裹体大小），区别使用的方法已成为主流。通过这种方法，可以同时实现自然的体积恢复和皮肤再生。
基于ITR2的各脂肪类型的特性和适用部位
在新的标准化技术ITR2（注入型组织置换和再生：Injectable Tissue Replacement and Regeneration）中，脂肪被分为以下3种类型，配置在面部解剖学腔室中（Crowley 2021）。
- 毫脂肪（Millifat）： 包裹体大小为2～2.4毫米的相对较大的脂肪块。适用于需要结构支撑的区域，用于深层脂肪腔室的置换、骨上增大（贴饰移植）、韧带支撑、唇部结构塑形（Crowley 2021）。
- 微脂肪（Microfat）： 包裹体大小约为1.0～1.2毫米的细化加工脂肪。用于补充位于面部肌肉上方的浅层皮下脂肪腔室的体积减少，创造表面光滑度，如用于法令纹和口周皱纹的改善（Crowley 2021）。
- 纳米脂肪（Nanofat）：脂肪通过特殊过滤器多次处理，在机械作用下细致乳化成液态脂肪。颗粒大小微细化至400~800微米（或500微米）（Crowley 2021），另有研究报告其小于100 μm（微米）（Wei 2017）。
纳米脂肪再生医学效果
纳米脂肪在细致乳化过程中，大部分成熟脂肪细胞被破坏，但取而代之的是SVF（基质血管细胞群）和脂肪干细胞（ASC）含量极其丰富（Crowley 2021）。因此，纳米脂肪不是作为体积填充剂使用，而是用于再生医学目的。
- 皮肤年轻化（皮肤焕肤）：纳米脂肪质地非常光滑，可以使用27针等细针直接注射至真皮层或皮下，或使用微针将其导入皮肤表面。由此，细胞分泌的生长因子和细胞因子发挥作用，促进胶原蛋白生成，皮肤质感、弹性、毛孔大小、含水量以及细纹和色素沉着均显著改善（Crowley 2021）（Wei 2017）。
- 血管新生和移植成活率提高：纳米脂肪中包含的SVF具有促进移植周围组织血管新生（新血管形成）的作用。当与毫升脂肪或微米脂肪组合使用时，血液可以更容易地流向脂肪移植片的中心，从而全面提高移植脂肪细胞的存活率（生着率）（Wei 2017）。
5. 动脉栓塞风险
虽然面部自体脂肪注射通常被认为是一种安全有效的治疗方法，但由于缺乏解剖学知识或注射技术不当，如果脂肪被误注入血管内，可能会引起动脉栓塞（Arterial Embolism：AE）这一非常严重且不可逆的并发症风险。
发生情况和高风险注入部位
针对脂肪注射后动脉栓塞的61名患者（女性53人，男性7人，跨性别者1人，平均年龄33.56 ± 11.45岁）的系统性评价显示，AE最常发生的注入部位如下（Moellhoff 2023）。
- 眉间（Glabella）或多个面部区域：各26.2%（16/61人）（Moellhoff 2023）
- 太阳穴（Temple）：16.4%（10/61人）（Moellhoff 2023）
- 额头（Forehead）：14.8%（9/61人）（Moellhoff 2023）
这些栓塞案例中脂肪的平均注射量为 21.5 ± 21.5 ml（毫升），范围从 0.5 ml 到 70 ml（Moellhoff 2023）。
症状和病理生理
栓塞引起的症状发作非常急剧，大多数患者（66.0%，33/50 人）在注射中或注射后 1 小时内出现首个症状（Moellhoff 2023）。
报告最多的症状是视力下降和眼痛等「视觉症状」（41.4%，24/58 人），其次是意识丧失、偏瘫、失语症等「神经症状」（34.5%，20/58 人），或同时出现视觉和神经症状（22.4%，13/58 人）（Moellhoff 2023）。
面部血流由颈内动脉系和颈外动脉系的分支复杂交织而成，形成丰富的吻合（网络）。在眉间或额部注射时，脂肪可能直接注射到滑车上动脉或眼眶上动脉等颈内动脉系分支，或在注射时的高压力下，脂肪栓子逆行性地被推回，从而导致栓塞。此外，即使注射到颈外动脉系分支，栓子也可通过吻合迁移至颈内动脉系（Moellhoff 2023）。
严重后果和管理局限性
闭塞血管的分析显示，眼动脉（OA）闭塞占 43.3%（26/60 人），脑动脉（CA）如前大脑动脉或中大脑动脉闭塞占 18.3%（11/60 人），OA 和 CA 同时闭塞占 23.3%（14/60 人）（Moellhoff 2023）。
这些后果极其严重，对患者的人生产生重大影响。
- 眼动脉（OA）闭塞患者100%（26/26人）导致永久失明（Moellhoff 2023）。
- 脑动脉（CA）闭塞患者的大多数（80%、8/10人）留下麻痹等永久性神经障害（Moellhoff 2023）。
- OA和CA均闭塞的患者中63.6%（7/11人）经历了失明（Moellhoff 2023）。
- 此外，有6名患者因脂肪栓塞而死亡（Moellhoff 2023）。
玻尿酸注射如果是透明质酸，可以通过注射透明质酸酶这种溶解剂（解毒剂）来恢复血流，但自体脂肪不存在这样的溶解剂。因此，虽然会进行保守治疗、药物治疗和外科减压术等，但对于栓塞发生时的有效治疗算法尚未确立，预后非常不良。因此，与其"治疗"栓塞，不如"预防"栓塞更为重要（Moellhoff 2023）。
6. 安全要点
为了完全避免上述失明和脑卒中等灾难性动脉栓塞风险，并安全地进行额部脂肪注射，外科医必须严格遵守重要的安全要点（预防措施）。
深入掌握解剖学知识
提高安全性的绝对条件是，外科医深入了解面部血管的解剖学结构及其三维走行路线（Moellhoff 2023）。
额部和眉间存在滑车上动脉和眶上动脉等危险血管。为了避免这些血管，需要适当调整注射组织的层次、深度以及套管针的方向（Moellhoff 2023）。
选择适当的器械（使用钝针套管针）
强烈建议使用先端圆钝的钝针（套管针）而非尖锐针头（针），以最大限度降低血管壁穿破的风险（Moellhoff 2023）。
此外，针头或套管针的直径大小也很重要。直径越大（越粗）的套管针，贯穿动脉壁所需的物理力量就越大，因此相比使用细针，进入血管内的风险反而更低。因此，18号规格或更粗的套管针被认为是安全的（Moellhoff 2023）。
实际上，在安全性评价较高的MAFT手法中，为了物理性地防止血管内注入，使用直径1.2毫米（毫米）的18G钝针套管针已成为标准做法（Chou 2017）。
安全注射技术的彻底贯彻
除了机器的选择外，在实际的注射操作中也需要遵守以下原则。
- 注射前的吸引确认：在注射脂肪直前，建议轻轻拉动注射器的活塞，确保血液不会被吸入注射器内（针尖是否进入血管内），这是必须的确认步骤（Moellhoff 2023）。
- 低压·微量·逆向注射：在注射脂肪时，需要避免对注射器施加强压力，而是以非常少量的脂肪（等分量），在将套管针从组织中拔出的同时（逆向地）缓慢注射（Moellhoff 2023）。
- 通过MAFT-GUN的活用进行压力控制：使用MAFT-GUN这样的精密器械，每次触发可以以持续的低压力推出1/120 mL（0.0083 mL）的极微小脂肪。这样可以几乎完全消除手动注射容易产生的"高逆行压力"导致脂肪团块被推回内颈动脉系统的危险（Chou 2017）。
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7. 总结
额部脂肪注射是一种在亚洲人群中非常受欢迎的美容医疗手术，用于调整面部平衡，营造和谐、年轻和富有魅力的印象。
随着MAFT等精细微量注射技术的出现，以及根据脂肪颗粒大小区分使用毫米脂肪、微米脂肪、纳米脂肪的技术（ITR2），现在已经可以在实现单纯体积恢复的同时，同时实现皮肤质量改善等组织再生。客观的荟萃分析也显示，平均定着率保持在47%左右，特别是通过进行第二次注射或适当的离心分离、过滤处理，可以期待更加稳定的长期效果。
一方面，注射到错误的层面或血管内会带来重大风险，可能导致致命性动脉栓塞（AE），引起永久性失明、脑卒中，最坏情况下甚至死亡。由于脂肪不像透明质酸那样存在溶解剂，一旦发生并发症，治疗极其困难，预后令人绝望。
因此，需要严格遵守安全标准，包括精通面部详细解剖学知识、选择18号或更粗的钝针套管、低压下进行微量逆行注射，以及利用MAFT-GUN等设备进行精确控制。只有彻底遵守这些标准，才能在完全保护患者安全的同时，获得长期且最高水准的美学效果。
参考文献
- Chou C, Liao H, Lin T, et al. Micro-Autologous Fat Transplantation for Forehead Volumization. Aesthetic Plastic Surgery. 2017 DOI
- Li X, Kubiak C, Yang X, et al. Forehead Fat Grafting: Asian Facial Contouring and Augmentation. Plastic & Reconstructive Surgery. 2019 DOI
- Kang G, Hsiao Y, Huang J, et al. Aesthetic Durable Forehead Contouring in Asians With Fat Grafting and Botulinum Toxin. Annals of Plastic Surgery. 2019 DOI
- Lv Q, Li Y, Fan Y, et al. Fat Grafting for Facial Rejuvenation: A Systematic Review and Meta-analysis of Volume Retention. Aesthetic Plastic Surgery. 2020 DOI
- Crowley J, Cohen S, Tirtho R, et al. Injectable Tissue Replacement and Regeneration (ITR2): A Comprehensive Review. Aesthetic Plastic Surgery. 2021 DOI
- Moellhoff N, Grawammer P, Giunta R, et al. Arterial Embolism After Autologous Fat Grafting to the Face: A Systematic Review. Aesthetic Plastic Surgery. 2023 DOI
本文作者
中村 宏光 医生
Zetith Beauty Clinic 银座·大阪·福冈
具有在日本国内及国际学术会议上的研究发表成绩，参与Zetith Beauty Clinic整体技术指导和教育工作。专门从事基于解剖学根据的精密美容医疗，追求根据每位患者的骨骼和组织特点实现自然效果。