溶解玻尿酸的「玻尿酸酶」是什么？效果、风险、费用

1. 玻尿酸酶是什么

在美容医疗和重建医疗中，玻尿酸使用（HA）进行的非手术注射疗法（填充注射）因停机时间短和低创伤性而备受欢迎。透明质酸填充物在全球被选为首选填充物的最主要原因之一是存在一种称为"逆转剂（拮抗剂·溶解剂）"的透明质酸酶。透明质酸酶是一种具有分解透明质酸能力的酶，在填充注射后出现问题时，它通过溶解注入的透明质酸并使其恢复到接近原始状态而发挥作用，是一项必不可少的安全措施。

玻尿酸本身是人体内原本存在的糖胺聚糖，现代玻尿酸填充剂引起的过敏反应据说非常罕见。但是，无论多么安全的物质，只要是医疗行为，就不能完全排除并发症或不满意结果的风险。在这种情况下，使用透明质酸酶能够快速分解填充剂的特点是其他填充剂所不具备的决定性优势。实际上，钙羟基磷灰石（CaHA）等其他半永久性填充剂不存在透明质酸酶这样的专用溶解剂。Kurkjian等专家小组指出，由于不存在与透明质酸酶相当的药物来修正失败或不完全的结果，因此注射隆鼻术我们不建议在此处使用氢氧化钙羟基磷灰石。因此，玻尿酸酶不仅仅是一种修正药物，而且被定位为确保使用玻尿酸填充剂进行治疗的整体安全性的最重要因素之一。

2. 需要溶解的情况

需要用透明质酸酶溶解注射的填充剂的病例多种多样，从美容上的轻微不满到需要紧急处理的严重并发症。主要适应病例如下。

过度注射（过度矫正）及误注射

当填充剂注射量过多或误注射到非预期的层次或部位时，可以使用透明质酸酶分解多余的透明质酸。此外，它还用于修正术后出现的轮廓不均匀或轻度凹凸不平（缺陷）。

结节和肉芽肿的形成

透明质酸填充剂注射后，有时会迟发性形成结节或肉芽肿。针对这些并发症，除了局部注射类固醇和外科切除外，还推荐通过注射透明质酸酶溶解透明质酸作为治疗选择。

特殊填充剂材料的分散和溶解

透明质酸酶除了用于纯透明质酸填充剂外，还可用于其他情况。例如，在注射以琼脂糖凝胶为主要成分的Algeness（艾尔杰妮丝）这种100%天然的可生物降解填充剂时，在特殊情况下，据报告可以与温热生理食盐水或250～500 mg/mL维生素C溶液一起注射透明质酸酶来促进凝胶分散（Karapantzou 2020）。此外，在特定微粒子填充剂（包含非交联透明质酸的制剂等）的治疗程序中，当发生并发症时也可以追加给予透明质酸酶。

血管闭塞（最严重的情况）

填充物误注入动脉或周围组织压迫导致血流阻断的「血管闭塞」是最需要紧急使用透明质酸酶的情况。血管闭塞可能导致皮肤坏死或失明等不可逆的严重后果，因此需要立即用透明质酸酶进行溶解。（详见「5. 紧急使用」章节）。

3. 效果和所需时间

透明质酸酶的最大特点在于其快速的效果发挥。

溶解速度和时间限制

透明质酸酶注入后会快速分解透明质酸。特别是在避免血管闭塞引起的皮肤坏死方面，时间是决定结果的关键因素。根据动物实验数据，如果在血管闭塞发生后4小时内进行透明质酸酶皮下注射，可以可逆地防止潜在的皮肤坏死（DeVictor 2021）。因此，为了充分发挥透明质酸酶的效果，需要早期发现并发症的征兆，并立即开始给药。

给药剂量和给药频率的标准

目前，关于透明质酸酶作为透明质酸逆转剂的"最佳给药量"和"给药频率"，医学上尚未完全确立统一的共识。但是，多项临床研究和专家指南提供了一定的有效指标。

• 透明质酸酶可在填充剂持续期间内随时使用，并可根据需要进行多次注射。
• Harb和Brewster对5000名非手术隆鼻术患者的回顾性研究表明，对于显示缺血迹象的患者，立即在注射部位和皮肤出现变化的区域注射溶解在1 ml生理食盐水中的1500 IU的透明质酸酶，患者获得了完全恢复，未留下坏死等后遗症。在这项研究中，没有患者需要透明质酸酶的重复治疗（多次治疗）（Harb 2020）。
• 在血管闭塞等重症病例中，建议作为管理方案毫不犹豫地给予「高剂量」透明质酸酶。

4. 风险和副作用

在提供的信息源中，虽然没有包含关于透明质酸酶本身引起的直接副作用（如过敏反应）的详细描述，但对透明质酸酶使用相关的风险以及延迟使用的风险提出了严厉警告。

关于最佳给药剂量的共识缺乏

如前所述，透明质酸酶的最佳给药量和频率缺乏明确共识，这对医疗专业人士来说是一个风险。如果给药量不足，透明质酸可能无法完全溶解，血管闭塞可能会恶化；相反，不必要的过度给药可能导致意外的组织反应。因此，医疗专业人士需要事先确认各国指南和批准的适应症，并根据自身的临床判断谨慎使用。

未使用（或延迟使用）透明质酸酶的风险

在应该使用透明质酸酶的情况下如果未进行适当处理，风险将极其严重。透明质酸填充剂注射可能引起早期并发症，如红斑、浮肿、内出血、结节形成、感染，以及晚期并发症，如肉芽肿形成、填充剂移位、迟发型过敏反应。然而，最令人担忧的是血管闭塞，如果忽视这一情况而不注射透明质酸酶进行治疗，可能导致皮肤坏死或由视网膜动脉闭塞/栓塞引起的不可逆失明（DeVictor 2021）（Williams 2020）。

一些医生试图通过注射前的注射器「吸引测试（Aspiration）」来防止血管内误注，但在动物模型实验中，吸引测试的可靠概率仅约为53%，即使注射器内没有血液逆流，也不能完全排除血管内注入的可能性（Trevidic 2022）。因此，在没有准备好透明质酸酶的情况下注射玻尿酸填充物本身，可以说是将患者置于严重风险之中的行为。

5. 紧急使用（血管闭塞时）

透明质酸酶的紧急使用最关键的情况是「血管闭塞（Vascular Compromise）」。血管闭塞是由填充剂直接注入动脉内引起的栓塞，或由过量注射或浮肿引起的外部血管压迫所导致的。

血管闭塞的发生率

DeVictor等人对8604名患者进行的系统性综述报告了一过性血管闭塞30例（0.35%）、皮肤坏死7例（0.08%）和视力丧失8例（0.09%）（DeVictor 2021）。此外，Williams等人的综述确认了鼻部填充剂注射后出现的血管并发症65例，其中30例为鼻部皮肤坏死，33例与视网膜动脉闭塞或失明等视觉和眼科症状相关（Williams 2020）。虽然这些是极其罕见的事件，但由于发生时后果是灾难性的，因此需要透明质酸酶的立即干预。

血管闭塞的症状和早期发现

疑似血管闭塞的症状包括皮肤苍白（blanching）或斑驳变色（mottling）、局部剧烈疼痛、眼痛或牙痛、视觉异常、头痛等（Harb 2020）。如果出现任何这些症状，必须立即停止注射，并优先进行缺血管理。

血管闭塞的具体管理方案

在怀疑透明质酸引起的血管闭塞时，推荐以下方案：

• 高剂量透明质酸酶注射：在受影响的部位及其周围立即进行高剂量透明质酸酶浸润注射。
• 温湿布和按摩：为促进血流，对局部进行加热，并进行强力按摩（Harb 2020）。
• 血管扩张剂的使用：涂布硝酸甘油膏等血管扩张剂，改善血流。
• 高压氧疗法：如果缺血症状在进展，也应考虑高压氧疗法的应用。

紧急给药的临床成功案例

文献中报告了许多通过迅速紧急给予透明质酸酶来防止严重后遗症的成功案例。

• 根据Harb的报告，在5000名治疗患者中，24名（0.48%）出现了血管障害的即时征兆。其中对10名患者立即进行了透明质酸酶浸润注射，结果全部患者完全恢复，未出现坏死情况。另一例患者在治疗后第2天出现了鼻尖部灰色变色和表皮脱落，但通过透明质酸酶和口服抗生素的迅速治疗得到了快速恢复（Harb 2020）。
• Sun等人的研究报告了玻尿酸注射后15例皮肤坏死危险病例。其中13名患者使用了透明质酸酶，其中11名患者有效阻止了鼻部皮肤坏死的进展（Williams 2020）。
• 关于视觉并发症，在使用透明质酸酶的2例病例中，两例患者均实现了视觉症状的完全恢复（Williams 2020）。

这些临床数据强烈表明，对透明质酸引起的血管并发症早期局部注射透明质酸酶是一种极其有效的治疗手段。特别是对鼻背的注入，由于该区域是栓塞事件发生率相对较高的高风险区域，因此强烈建议在施术过程中必须在手能够到达的范围内准备透明质酸酶，并保持随时可以立即使用的状态（Trevidic 2022）。

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6. 总结

透明质酸酶是非手术美容医学中使用透明质酸填充剂时，从根本上支撑安全性的极其重要的药物。透明质酸填充剂本身是一种效果易于预测、安全性高的优秀填充剂，但它始终存在血管闭塞这一罕见但灾难性并发症的风险。透明质酸酶的存在和在紧急情况下能够迅速溶解填充剂这一事实，是透明质酸与钙羟基磷灰石等其他填充剂制剂相比被广泛认可为安全选择（最安全的填充剂）的最大原因。

当血管闭塞症状（皮肤苍白、剧痛、视觉异常等）发生时，不容有半刻延迟。通过迅速和恰当地注射高剂量的透明质酸酶，可以在许多临床案例中证明能够预防皮肤坏死和失明等无法挽回的后果，并使患者得到完全恢复（Harb 2020）（Williams 2020）。

然而，透明质酸酶终究只是「最后的安全网」，不应过度依赖。为了预防并发症，医生必须深入了解面部和鼻部复杂的血管解剖学。此外，在注射时需要针对骨膜上或软骨膜上等深层进行注射，保持中线，严格遵守安全注射技术，即每次注射少量填充剂（每次注射不超过0.1 ml），以低压缓慢注射（Trevidic 2022）。只有同时具备透明质酸酶的常规储备和高度的解剖学知识、注射技术两方面，才能为患者提供安全且可重复的美容医学治疗。

撰写本文的人

中村 宏光医师

Zetith Beauty Clinic 银座・大阪・福冈

具有在日本国内及国际学会上发表研究成果的经验，同时参与Zetith Beauty Clinic整体的技术指导与教育。专业从事基于解剖学证据的精密美容医学，致力于追求根据每位患者的骨架和组织特点实现自然效果。