히알루론산을 녹이는 "히알루로니다제"란? 효과·리스크·비용

1. 히알루로니다제란

미용의료 및 재건의료에서히알루론산(HA)을 사용한 비수술적 주입요법(필러 주입)은 다운타임이 짧고 저침습적이어서 매우 인기를 얻고 있습니다. 이 히알루론산 필러가 전 세계적으로 일차선택 필러로 선택되는 가장 큰 이유 중 하나가 히알루로니다제라는 "리버설에이전트(길항약·용해제)"의 존재입니다. 히알루로니다제는 히알루론산을 분해하는 능력을 가진 효소이며, 필러 주입 후 문제가 발생했을 때 주입된 히알루론산을 용해하여 원래 상태에 가깝게 하기 위한 필수적인 안전 조치로 기능합니다.

히알루론산 자체는 인체에 원래부터 존재하는 글리코사미노글리칸이며, 현대의 히알루론산 필러에 의한 과민반응은 매우 드물다고 알려져 있습니다. 하지만 아무리 안전한 물질이라도 의료행위인 이상 합병증이나 불만족스러운 결과가 발생할 위험은 zero가 아닙니다. 이러한 경우에 히알루로니다제를 사용함으로써 신속하게 필러를 분해할 수 있다는 특징은 다른 충전제에는 없는 결정적인 장점입니다. 실제로 칼슘 하이드록시아파타이트(CaHA)와 같은 다른 반영구적 필러에는 히알루로니다제와 같은 전용 용해제가 존재하지 않습니다. Kurkjian 등의 전문가 그룹은 실패나 불완전한 결과를 수정하기 위한 히알루로니다제에 상당하는 약제가 존재하지 않는다는 이유로 주입융비술에서의 칼슘 하이드록시아파타이트 사용을 권장하지 않습니다. 이와 같이 히알루로니다제는 단순한 수정용 약제에 그치지 않고, 히알루론산 필러를 사용한 시술의 전반적인 안전성을 보장하는 가장 중요한 요소 중 하나로 위치 지어지고 있습니다.

2. 녹일 필요가 있는 경우

히알루로니다제를 사용하여 주입된 필러를 용해할 필요가 있는 경우는 미용상의 경미한 불만부터 긴급을 요하는 중대한 합병증까지 다양합니다. 주요 적응 사례는 다음과 같습니다.

과잉 주입(오버코렉션) 및 오주입

필러의 주입량이 너무 많았거나 의도하지 않은 층·부위에 실수로 주입되었을 경우, 히알루로니다제를 사용하여 과잉의 히알루론산을 분해할 수 있습니다. 또한 시술 후에 발생한 윤곽의 부정렬이나 경미한 요철(임퍼펙션)을 수정하기 위해서도 사용됩니다.

결절 및 육아종의 형성

히알루론산 필러 주입 후 지연성으로 결절이나 육아종이 형성될 수 있습니다. 이러한 합병증에 대한 치료 선택지로서 스테로이드의 국소 주입이나 외과적 절제와 함께 히알루로니다제 주입에 의한 히알루론산 용해가 권장되고 있습니다.

특수 필러 소재에 대한 분산·용해

히알루로니다제는 순수한 히알루론산 필러 이외에도 사용되는 경우가 있습니다. 예를 들어 아가로스 겔을 주성분으로 하는 Algeness(알제네스)라는 100% 천연 생분해성 필러의 주입에서 예외적인 상황 하에서는 따뜻한 생리식염수나 250~500 mg/mL의 비타민 C 용액과 함께 히알루로니다제를 주입함으로써 겔의 분산을 촉진할 수 있다고 보고되고 있습니다(Karapantzou 2020). 더욱이 특정 미세입자 필러(비가교 히알루론산을 포함한 제제 등)의 치료 절차에서도 합병증 발생 시 히알루로니다제를 추가 투여할 수 있음이 입증되고 있습니다.

혈관 폐색（가장 중증인 경우）

필러가 실수로 동맥 내에 주입되거나 주변 조직의 압박으로 인해 혈류가 차단되는 「혈관 폐색」은 히알루로니다아제가 가장 긴급하게 필요한 경우입니다. 혈관 폐색은 피부 괴사나 실명과 같은 돌이킬 수 없는 결과를 초래할 우려가 있기 때문에, 히알루로니다아제에 의한 즉각적인 용해가 필수적입니다. (이에 대해서는 「5. 긴급 사용」 섹션에서 자세히 설명합니다).

3. 효과 및 소요 시간

히알루로니다아제의 최대 특징은 신속한 효과 발현에 있습니다.

용해 속도 및 시간 제한

히알루로니다아제는 주입되면 히알루론산을 급속히 분해합니다. 특히 혈관 폐색으로 인한 피부 괴사 회피와 관련하여, 시간의 경과가 결과를 좌우합니다. 동물 실험 데이터에 따르면, 혈관 폐색이 발생한 후 4시간 이내에 히알루로니다아제를 피하 주사하면, 잠재적 피부 괴사를 가역적으로 예방할 수 있다는 것이 입증되었습니다 (DeVictor 2021). 이와 같이, 히알루로니다아제의 효과를 최대한 발휘하기 위해서는, 합병증의 징후를 조기에 발견하고 직시 투여를 시작할 필요가 있습니다.

투여량 및 투여 빈도에 관한 기준

현재로서는, 히알루론산에 대한 역전제로서의 히알루로니다아제의 「최적 투여량」이나 「투여 빈도」에 관하여, 의학적으로 완전히 확립된 합의 (통일 견해)는 존재하지 않습니다. 그러나 여러 임상 연구 및 전문가 가이드라인에 의해 일정한 유효 지표가 제시되고 있습니다.

• 히알루로니다아제는 필러의 지속 기간 중이라면 언제든지 사용 가능하며, 필요에 따라 복수 회의 주입을 수행할 수 있습니다.
• Harb와 Brewster에 의한 5000명의 비수술적 코 확대술 회고적 연구에서는, 허혈 징후가 보인 환자에 대해, 1ml의 생리 식염수에 용해한 1500IU의 히알루로니다아제를 주입 부위 및 피부 변화가 보이는 영역에 직시 투여한 결과, 괴사 등의 후유증을 남기지 않고 완전히 회복되었습니다. 이 연구에서는 히알루로니다아제의 재투여 (복수 회의 치료)를 필요로 한 환자는 없었습니다 (Harb 2020).
• 혈관 폐색 등의 중증인 경우에는, 주저하지 말고 「고용량」의 히알루로니다아제를 투여하는 것이 관리 프로토콜로서 권장되고 있습니다.

4. 위험 및 부작용

제공된 정보 출처에서는, 히알루로니다아제 자체가 일으키는 직접적 부작용 (알레르기 반응 등)에 관한 자세한 기술은 포함되어 있지 않지만, 히알루로니다아제의 사용을 둘러싼 위험이나, 사용이 지연된 경우의 위험에 대해서는 엄격한 경고가 이루어지고 있습니다.

최적 투여량에 관한 합의의 부족

앞서 언급한 대로, 히알루로니다아제의 최적 투여량 및 빈도에 관한 명확한 합의가 없다는 것은, 의료 종사자에게 하나의 위험이 됩니다. 투여량이 불충분하면 히알루론산을 완전히 용해할 수 없어 혈관 폐색이 진행될 우려가 있으며, 반대로 불필요하게 과다 투여하면 예기치 않은 조직 반응을 초래할 가능성이 있습니다. 따라서 의료 종사자는, 각국의 가이드라인이나 승인된 적응증을 사전에 확인하고, 자신의 임상적 판단에 기초하여 신중하게 사용할 필요가 있습니다.

히알루로니다아제를 사용하지 않은 (또는 지연된) 경우의 위험

히알루로니다아제를 사용해야 할 상황에서 적절한 조치가 취해지지 않은 경우의 위험은 극히 심각합니다. 히알루론산 필러의 주입은, 홍반, 부종, 내출혈, 결절 형성, 감염 등의 조기 합병증 외에도, 육아종 형성, 필러의 이동, 지연형 과민증 등의 만기 합병증을 일으킬 수 있습니다. 그러나 가장 무서운 것은 혈관 폐색이며, 이를 놓쳐 히알루로니다아제를 투여하지 않은 채 방치하면, 피부 괴사나, 망막 동맥 폐색・색전에 의한 불가역적 실명을 초래합니다 (DeVictor 2021) (Williams 2020).

주입 전 시린지의 「흡입 테스트 (Aspiration)」에 의해 혈관 내 오주입을 방지하려는 의사도 있지만, 동물 모델 실험에서 흡입 테스트가 신뢰할 수 있을 확률은 약 53%에 불과하며, 시린지 내에 혈액이 역류하지 않았다고 해서 혈관 내 주입의 가능성을 완전히 배제할 수 없다고 알려져 있습니다 (Trevidic 2022). 따라서 히알루로니다아제를 수중에 준비하지 않은 상태에서 히알루론산 필러를 주입하는 행위 자체가, 환자를 깊각한 위험에 노출시키는 행위라고 할 수 있습니다.

5. 긴급 사용(혈관 폐쇄 시)

히알루로니다제의 긴급 사용이 요구되는 최대 국면이 "혈관 폐쇄(Vascular Compromise)"입니다. 혈관 폐쇄는 필러가 직접 동맥 내에 주입되는 것에 의한 색전, 또는 과도한 주입량이나 부종에 의한 외부로부터의 혈관 압박에 의해 야기됩니다.

혈관 폐쇄의 발생률

DeVictor 등에 의한 8604명의 환자를 대상으로 한 체계적 고찰에서는 일과성 혈관 폐쇄가 30건(0.35%), 피부 괴사가 7건(0.08%), 시력 손실이 8건(0.09%) 보고되었습니다(DeVictor 2021). 또한 Williams 등의 고찰에서는 코에 대한 필러 주입 후 발생한 혈관 합병증이 65건 확인되었으며, 이 중 30건이 코의 피부 괴사, 33건이 망막 동맥 폐쇄나 실명을 포함한 시각적·안과적 증상과 관련이 있었습니다(Williams 2020). 이들은 매우 드문 사건이지만, 발생했을 때의 결과가 파괴적이므로 히알루로니다제에 의한 즉각적인 개입이 요구됩니다.

혈관 폐쇄의 증상과 조기 발견

혈관 폐쇄가 의심되는 증상에는 피부의 창백화(브랜칭) 또는 반점상 변색(모틀링), 국소의 심한 통증, 눈의 통증이나 치통, 시각 이상, 두통 등이 있습니다(Harb 2020). 이러한 증상 중 하나라도 나타난 경우, 즉시 주입을 중지하고 허혈을 방지하기 위한 관리를 최우선으로 실시할 필요가 있습니다.

혈관 폐쇄에 대한 구체적인 관리 프로토콜

히알루론산에 기인하는 혈관 폐쇄가 의심되는 경우, 다음의 프로토콜이 권장되고 있습니다.

• 고용량 히알루로니다제의 투여: 영향을 받은 부위 및 그 주변에 고용량의 히알루로니다제를 즉시 침윤 주사합니다.
• 온습포와 마사지: 혈류를 촉진하기 위해 국소를 따뜻하게 하고 집중적으로 마사지를 실시합니다(Harb 2020).
• 혈관 확장제의 사용: 니트로글리세린 페이스트 등의 혈관 확장제를 도포하여 혈류 개선을 도모합니다.
• 고기압 산소 요법: 허혈 증상이 진행 중인 경우, 고기압 산소 요법의 적용도 검토됩니다.

긴급 투여에 의한 임상적 성공 사례

문헌에서는 히알루로니다제의 신속한 긴급 투여에 의해 중대한 후유증을 방지할 수 있었던 다수의 성공 사례가 보고되고 있습니다.

• Harb 등의 보고에서는 5000명의 치료 중 24명(0.48%)에게 혈관 장애의 즉시적 징후가 보였습니다. 이 중 10명에 대해 즉시 히알루로니다제를 침윤 투여한 결과, 전례가 완전히 회복되었으며 괴사에 이른 경우는 없었습니다. 또한 다른 케이스에서는 시술 2일 후 코끝 부위의 회색 변색과 표피 탈락이 발생했지만, 히알루로니다제와 경구 항생제에 의한 신속한 치료로 빠르게 회복되었습니다(Harb 2020).
• Sun 등의 연구에서는 코에 대한히알루론산 주입후 피부 괴사의 위기에 처한 15건의 사례가 보고되었습니다. 이 중 13명에 대해 히알루로니다제가 사용되었으며, 이 중 11명에서 코의 피부 괴사 진행을 효과적으로 억지할 수 있었습니다(Williams 2020).
• 시각 합병증과 관련해서도, 히알루로니다제가 사용된 2건의 사례에서 양자 모두 시각 증상의 완전한 회복을 달성했다는 보고가 존재합니다(Williams 2020).

이러한 임상 데이터는 히알루론산에 의한 혈관 합병증에 대한 국소 히알루로니다제의 조기 투여가 극도로 효과적인 치료 수단임을 강력하게 시사하고 있습니다. 특히 코등(코 등줄기)에 대한 주입은 색전 사건의 발생률이 상대적으로 높은 고위험 영역이므로, 시술 중에는 반드시 히알루로니다제가 손이 닿는 범위 내에 준비되어 있으며, 즉시 접근할 수 있는 상태로 두는 것이 강력히 권장되고 있습니다(Trevidic 2022).

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6. 요약

히알루로니다제는 히알루론산 필러를 사용한 비외과적 미용 의료에서 안전성을 근본적으로 지원하는 극도로 중요한 약제입니다. 히알루론산 필러 자체는 효과 예측이 용이하고 안전성이 높은 우수한 충전제이지만, 혈관 폐쇄라는 드물지만 파괴적인 합병증의 위험을 항상 내포하고 있습니다. 히알루로니다제가 존재하고 만일의 사태 시 필러를 신속히 용해할 수 있다는 사실이야말로 수산화 인회석 칼슘 등의 다른 필러 제제와 비교하여 히알루론산이 안전한 선택지(가장 안전한 필러)로 널리 지지받고 있는 최대의 이유입니다.

혈관 폐쇄의 증상(피부의 창백화, 격통, 시각 이상 등)이 발생한 경우에는 일각의 여유도 허락되지 않습니다. 고용량의 히알루로니다제를 신속하고 적절하게 투여함으로써 피부 괴사나 실명과 같은 돌이킬 수 없는 사태를 미연에 방지하고 환자를 완전히 회복시킬 수 있다는 것이 다수의 임상 사례로 증명되었습니다(Harb 2020)(Williams 2020).

그러나 히알루로니다제는 어디까지나 "최후의 안전망"이며 이에 지나치게 의존해서는 안 됩니다. 합병증을 미연에 방지하기 위해서는 의사가 얼굴이나 코의 복잡한 혈관 해부를 깊이 있게 숙지하고 있는 것이 대전제가 됩니다. 더욱이 주입 시에는 골막상이나 연골막상 같은 깊은 층을 겨냥하고, 정중선을 유지하고, 적은 양의 필러(1회 주입당 0.1 ml 이하)를 저압으로 천천히 주입한다는 등 안전한 주입 기법을 엄격히 준수할 필요가 있습니다(Trevidic 2022). 히알루로니다제의 상비와 고도의 해부학적 지식·주입 기술의 양대 축이 모두 갖춰져야 처음으로 환자에게 안전하고 재현성 높은 미용 의료를 제공하는 것이 가능합니다.

이 기사를 쓴 사람

나카무라 히로미츠의사

Zetith Beauty Clinic 긴자·오사카·후쿠오카

일본 국내 및 국제 학회에서의 연구 발표 실적을 보유하고 있으며, Zetith Beauty Clinic 전체의 기술 지도·교육에도 참여하고 있습니다. 해부학적 근거에 기초한 정밀한 미용 의료를 전문으로 하며, 각 개인의 골격과 조직에 맞춘 자연스러운 마무리를 추구하고 있습니다.