«هیالورونیداز» چیست؟ آنزیمی که اسید هیالورونیک را حل می‌کند - اثرات، ریسک‌ها و هزینه

۱. هیالورونیداز چیست؟

در طب زیبایی و جراحی ترمیمی،اسید هیالورونیکدرمان تزریقی غیر جراحی (تزریق فیلر) با استفاده از HA به دلیل کاهش زمان بازیابی و تهاجم کم بسیار محبوب است. یکی از بزرگ‌ترین دلایلی که این فیلر HA به عنوان فیلر درجه‌یک در سراسر جهان انتخاب می‌شود، وجود یک «عامل معکوس‌کننده (مقابل‌کننده، عامل حل‌کننده)» به نام هیالورونیداز است. هیالورونیداز آنزیمی است که توانایی شکستن اسید هیالورونیک را دارد و به عنوان یک اقدام ایمنی ضروری عمل می‌کند تا اسید هیالورونیک تزریقی را حل کند و زمانی که بعد از تزریق فیلر مشکلی پیش آید، آن را به حالت اصلی نزدیک‌تر کند.

اسید هیالورونیک خود یک گلیکوزامینوگلیکان است که اصلاً در بدن وجود دارد و واکنش‌های فرط‌حساسیت از فیلرهای HA مدرن بسیار نادر گفته می‌شود. با این حال، مهم نیست که ماده چقدر امن باشد، از آنجایی که یک عمل پزشکی است، ریسک عوارض یا نتیجه نامطلوب صفر نیست. در چنین مواردی، ویژگی این‌که فیلر می‌تواند به سرعت با استفاده از هیالورونیداز شکسته شود یک مزیت قطعی است که فیلرهای دیگر ندارند. در واقع، فیلرهای نیمه‌دائمی دیگر مانند کلسیم هیدروکسیلاپاتیت (CaHA) عامل حل‌کنندگی اختصاصی مثل هیالورونیداز ندارند. گروه متخصصین Kurkjian و همکاران، بر اساس این‌که عاملی معادل هیالورونیداز برای تصحیح شکست‌ها یا نتایج ناقص وجود ندارد، استفاده از کلسیم هیدروکسیلاپاتیت در تزریقرینوپلاستی تکمیل‌کنندهرا توصیه نمی‌کنند. به این ترتیب، هیالورونیداز نه تنها به عنوان یک عامل اصلاحی بلکه به عنوان یکی از مهم‌ترین عناصر تامین‌کننده ایمنی کلی روش‌های استفاده‌کننده از فیلر HA موضع‌گذاری می‌شود.

۲. موارد نیازمند حل‌شدن

موارد نیازمند حل فیلرهای تزریقی با استفاده از هیالورونیداز متنوع است، از عدم رضایت آرایشی جزئی تا عوارض جدی که نیاز به درمان اورژانسی دارند. نشانگرهای اصلی به شرح زیر هستند.

تزریق بیش از حد (بیش‌تصحیح) و تزریق اشتباه

هنگامی که حجم تزریق فیلر بیش از حد است، یا زمانی که به اشتباه در لایه یا محل نامطلوب تزریق می‌شود، می‌توان از هیالورونیداز برای تجزیه کردن اسید هیالورونیک اضافی استفاده کرد. همچنین برای تصحیح نامنظمی خط و یا تورم‌های خفیف (نقائص) که پس از عمل ایجاد می‌شوند، مورد استفاده قرار می‌گیرد.

تشکیل گره‌ها یا گرانولوم‌ها

پس از تزریق فیلر HA، گره‌ها یا گرانولوم‌ها ممکن است به تأخیر تشکیل شوند. به عنوان گزینه درمانی برای این عوارض، در کنار تزریق استروئید موضعی و برداشتن جراحی، حل کردن اسید هیالورونیک از طریق تزریق هیالورونیداز توصیه می‌شود.

پراکندگی و حل کردن برای مواد فیلر خاص

هیالورونیداز گاهی اوقات برای چیزهایی غیر از فیلر خالص HA مورد استفاده قرار می‌گیرد. برای مثال، در تزریق Algeness (Algeness)، یک فیلر کاملاً طبیعی و تجزیه‌پذیر با ژل آگاروز به عنوان جزء اصلی، گزارش شده است که در شرایط استثنایی، می‌توان هیالورونیداز را همراه با سرم فیزیولوژی گرم یا محلول ویتامین C با غلظت 250–500 میلی‌گرم/میلی‌لیتر تزریق کرد تا پراکندگی ژل را تسهیل کند (Karapantzou 2020). علاوه بر این، نشان داده شده است که در روش‌های درمانی برای برخی فیلرهای ذرات (مثل محصولاتی حاوی اسید هیالورونیک غیرتارشده)، می‌توان هیالورونیداز را نیز اضافی تزریق کرد زمانی که عارضه‌ای رخ دهد.

انسداد عروقی (شدیدترین مورد)

«انسداد عروقی»—جایی که فیلر به اشتباه در شریان تزریق شود یا جریان خون توسط فشار بافت اطراف مختل شود—موردی است که فوری‌ترین نیاز به هیالورونیداز دارد. ریسک‌های انسداد عروقی عواقب برگشت‌ناپذیری مانند نکروز پوست و کوری شامل می‌شود، بنابراین حل‌شدگی فوری با هیالورونیداز ضروری است. (این موضوع در بخش «۵. استفاده‌های اورژانسی» به تفصیل شرح داده شده است.)

۳. اثر و زمان مورد نیاز

بزرگ‌ترین ویژگی هیالورونیداز در شروع سریع اثر آن نهفته است.

سرعت حل‌شدگی و محدودیت زمانی

پس از تزریق، هیالورونیداز به سرعت اسید هیالورونیک را تجزیه می‌کند. به‌خصوص در مورد جلوگیری از نکروز پوست ناشی از انسداد عروقی، گذر زمان تعیین‌کننده نتیجه است. داده‌های آزمایش‌های حیوانی نشان داده‌اند که تزریق هیالورونیداز زیر جلدی در عرض ۴ ساعت پس از شروع انسداد عروقی می‌تواند به‌طور برگشت‌پذیری نکروز احتمالی پوست را جلوگیری کند (DeVictor 2021). بنابراین، برای حداکثر کردن اثر هیالورونیداز، شناسایی علائم عوارض در زمان مناسب و شروع فوری درمان ضروری است.

استانداردهای دوز و فراوانی تجویز

در حال حاضر، اجماع پزشکی کاملاً تأسیس‌شده‌ای در خصوص «دوز بهینه» و «فراوانی تجویز» هیالورونیداز به‌عنوان عامل معکوس‌کننده برای اسید هیالورونیک وجود ندارد. با این حال، مطالعات بالینی متعدد و راهنمای‌های متخصصین نشان‌گرهای مفیدی را فراهم می‌کنند.

• هیالورونیداز می‌تواند در هر زمانی در طول پایدار ماندن فیلر استفاده شود و در صورت نیاز می‌تواند چندین بار تزریق شود.
• در یک مطالعه برگشتی از 5000 رینوپلاستی تکمیلی غیرجراحی توسط هارب و برستر، برای بیماران نشان‌دهنده علائم ایسکمی، 1500 واحد بین‌المللی هیالورونیداز حل‌شده در 1 میلی‌لیتر محلول شور فوراً به محل تزریق و منطقه نشان‌دهنده تغییرات پوستی تجویز شد و در نتیجه آنها بدون عوارض دنبال‌آمده مانند نکروز کاملاً بهبود یافتند. در این مطالعه، هیچ بیمارانی وجود نداشتند که نیاز به مجدد تجویز هیالورونیداز (درمان‌های متعدد) داشتند (Harb 2020).
• در موارد شدید مانند انسداد عروقی، تجویز هیالورونیداز "دوز بالا" بدون تردید به‌عنوان پروتکل مدیریت توصیه می‌شود.

4. ریسک‌ها و عوارض جانبی

اگرچه منابع ارائه‌شده شامل توضیحات تفصیلی درباره عوارض جانبی مستقیم ناشی از خود هیالورونیداز (مانند واکنش‌های حساسیتی) نیستند، اما هشدارهای جدی درباره ریسک‌های پیرامون استفاده هیالورونیداز و ریسک‌های استفاده تأخیری را ارائه می‌دهند.

کمبود اجماع در خصوص دوز بهینه

همان‌طور که ذکر شد، کمبود اجماع واضح درباره دوز و فراوانی بهینه هیالورونیداز ریسکی برای پزشکان است. دوزی ناکافی نمی‌تواند اسید هیالورونیک را به‌طور کامل حل کند و انسداد عروقی پیش‌خواهد رفت؛ برعکس، بیش‌تجویزی بی‌مورد ممکن است واکنش‌های بافتی غیرمنتظره‌ای ایجاد کند. بنابراین، پزشکان باید دستورالعمل‌های هر کشور و نشانه‌های تأیید‌شده را پیش‌تر تأیید کنند و بر اساس قضاوت بالینی خود از آن احتیاط‌انگیزانه استفاده کنند.

ریسک عدم استفاده (یا تأخیر در استفاده) از هیالورونیداز

هنگامی که درمان مناسب در شرایطی که باید از هیالورونیداز استفاده شود انجام نگیرد، ریسک بسیار زیاد است. تزریق پر کننده اسید هیالورونیک می‌تواند علاوه بر عوارض اولیه مانند سرخی، ادم، کبودی، تشکیل گره و عفونت، عوارض دیرهنگام مانند تشکیل گرانولوم، مهاجرت پر کننده و حساسیت‌شناسی با تأخیر ایجاد کند. اما ترسناک‌ترین مورد انسداد عروقی است؛ اگر این مورد نادیده گرفته شود و بدون تجویز هیالورونیداز رها شود، منجر به نکروز پوستی و کوری برگشت‌ناپذیر ناشی از انسداد شریان شبکیه و آمبولیسم می‌شود (DeVictor 2021) (Williams 2020).

برخی از پزشکان سعی می‌کنند از طریق آزمایش "آسپیراسیون" سرنگ قبل از تزریق از تزریق درون‌عروقی اشتباهی جلوگیری کنند، اما در آزمایش‌های مدل حیوانی قابلیت اعتماد آزمایش آسپیراسیون تنها حدود 53% است و گفته می‌شود که حتی اگر هیچ خونی به درون سرنگ برنگردد، احتمال تزریق درون‌عروقی را نمی‌توان به‌طور کامل منتفی کرد (Trevidic 2022). بنابراین، می‌توان گفت که خود عمل تزریق پر کننده اسید هیالورونیک بدون آمادگی هیالورونیداز در دست بیماری را در معرض ریسک جدی قرار می‌دهد.

۵. استفاده اضطراری (در مورد انسداد عروقی)

بزرگ‌ترین موقعیتی که نیاز به استفاده اضطراری هیالورونیداز دارد، «تخطی خطرناک عروقی» است. انسداد عروقی ناشی از آمبولیسم ناشی از تزریق مستقیم فیلر در شریان، یا فشار خارجی از عروق ناشی از تزریق بیش از حد یا ادم است.

شیوع انسداد عروقی

در یک بررسی سیستماتیک توسط DeVictor و همکاران بر روی ۸٬۶۰۴ بیمار، انسداد عروقی گذرا در ۳۰ مورد (۰٫۳۵٪)، نکروز پوستی در ۷ مورد (۰٫۰۸٪)، و از دست رفتن بینایی در ۸ مورد (۰٫۰۹٪) گزارش شد (DeVictor 2021). همچنین، در بررسی توسط Williams و همکاران، ۶۵ عارضه عروقی پس از تزریق فیلر بینی تایید شد، که از آن ۳۰ مورد نکروز پوستی بینی و ۳۳ مورد مرتبط با علائم بینایی/چشمی شامل انسداد شریان شبکیه و کوری بودند (Williams 2020). این رویدادهای بسیار نادر هستند، اما از آنجایی که نتایج هنگام بروز آنها فاجعه‌آمیز است، مداخله فوری با هیالورونیداز ضروری است.

علائم و شناسایی زودهنگام انسداد عروقی

علائمی که انسداد عروقی را نشان می‌دهند شامل سفیدی پوست یا تغییر رنگ متبلور (متبلور شدن)، درد محلی شدید، درد چشم یا درد دندان، ناهنجاری‌های بینایی و سردرد است (Harb 2020). اگر حتی یکی از این علائم ظاهر شود، تزریق باید فوری متوقف شود و مدیریت برای جلوگیری از ایسکمی باید اولویت اول داشته باشد.

پروتکل مدیریت خاص برای انسداد عروقی

هنگامی که انسداد عروقی ناشی از اسید هیالورونیک مشکوک است، پروتکل زیر توصیه می‌شود.

• تجویز هیالورونیداز با دوز بالا: فوری‌الوقت هیالورونیداز با دوز بالا را در ناحیه آسیب‌دیده و اطراف آن تزریق کنید.
• پانسمان گرم و ماساژ: برای تقویت جریان خون، ناحیه را به صورت محلی گرم کنید و به شدت ماساژ دهید (Harb 2020).
• استفاده از یک گسترش‌دهنده عروقی: یک گسترش‌دهنده عروقی مانند پیست نیتروگلیسرین را برای بهبود جریان خون اعمال کنید.
• درمان اکسیژن فشار مثبت: اگر علائم ایسکمی در حال پیشرفت است، درمان اکسیژن فشار مثبت نیز در نظر گرفته می‌شود.

موارد موفق بالینی از تجویز اضطراری

ادبیات بسیاری موارد موفقیت را گزارش می‌کند که در آن عوارض جدی از طریق تجویز اضطراری و فوری هیالورونیداز جلوگیری شد.

• در گزارش هارب و همکاران، از 5000 درمان، 24 مورد (0.48%) نشانه‌های فوری اختلال عروقی را نشان دادند. از این میان، 10 مورد تزریق فوری هیالورونیداز دریافت کردند و در نتیجه همه بطور کامل بهبود یافتند، بدون اینکه یک مورد نیز به نکروز پیشرفت کند. همچنین در یک مورد دیگر، تغییر رنگ خاکستری نوک بینی و ریزش اپیدرم 2 روز پس از عمل رخ داد، اما با درمان فوری با هیالورونیداز و آنتی‌بیوتیک خوراکی سریعاً بهبود یافت (Harb 2020).
• در مطالعه‌ای توسط سان و همکاران، 15 مورد گزارش شد که در آن بینی در آستانه نکروز پوستی قرار داشت پس ازتزریق اسید هیالورونیکتزریق. از این 15 مورد، هیالورونیداز در 13 مورد استفاده شد و در 11 مورد پیشرفت نکروز پوست بینی به طور موثر متوقف شد (Williams 2020).
• در خصوص عوارض بینایی، گزارشی نیز وجود دارد که در دو مورد که از هیالورونیداز استفاده شد، هر دو بهبود کامل علائم بینایی را تحقق بخشیدند (Williams 2020).

این داده‌های بالینی به شدت نشان می‌دهند که تجویز زودهنگام هیالورونیداز موضعی برای عوارض عروقی ناشی از اسید هیالورونیک درمانی بسیار موثر است. به‌خصوص تزریق در پل بینی (پشت بینی) یک منطقه با خطر بالا با شیوع نسبتاً زیاد رویدادهای امبولی است، بنابراین توصیه می‌شود هیالورونیداز را در دسترس نزدیک نگه دارید و بلافاصله در دسترس داشته باشید (Trevidic 2022).

اگر تعجب می‌کنید «مورد من چطور؟»

یک مشاوره رایگان رزرو کنید

بدون فشار فروش. لطفاً با خیال راحت تماس بگیرید.

۶. خلاصه

هیالورونیداز یک عامل فوق‌العاده مهم است که اساساً از ایمنی در طب زیبایی غیرجراحی با استفاده از پرکننده HA حمایت می‌کند. خود پرکننده HA یک پرکننده عالی با اثرات قابل‌پیش‌بینی و ایمنی بالا است، اما همیشه خطر نادر اما فاجعه‌باری از عارضه انسداد عروقی را دارد. وجود هیالورونیداز، و این واقعیت که پرکننده می‌تواند به سرعت در یک شرایط اضطراری حل شود، دقیقاً بزرگ‌ترین دلیل پذیرش گسترده اسید هیالورونیک به عنوان یک گزینه ایمن (ایمن‌ترین پرکننده) در مقایسه با سایر محصولات پرکننده مانند کلسیم هیدروکسی‌اپاتیت است.

هنگامی که نشانه‌های انسداد عروقی (سفیدی پوست، درد شدید، ناهنجاری‌های بینایی و غیره) ظاهر شوند، لحظه‌ای برای تاخیر وجود ندارد. بسیاری از موارد بالینی ثابت می‌کنند که تجویز سریع و مناسب هیالورونیداز با دوز بالا می‌تواند از شرایط برگشت‌ناپذیر مانند نکروز پوست و کوری جلوگیری کند و بیمار را به‌طور کامل بهبود بخشد (Harb 2020) (Williams 2020).

با این حال، هیالورونیداز در نهایت یک «شبکه ایمنی آخری» است، و نباید بیش‌ازحد بر آن تکیه کرد. برای پیش‌گیری و جلوگیری از عوارض، درک عمیق فیزیولوژی پیچیده عروقی صورت و بینی توسط پزشک یک پیش‌نیاز اساسی است. علاوه بر این، تکنیک‌های تزریق ایمن — با هدف لایه عمیق بالای پریوست یا پریکندریوم، نگاه داشتن خط میانی، و تزریق مقادیر کوچک پرکننده (۰/۱ میلی‌لیتر یا کمتر در هر تزریق) به آهستگی و فشار پایین — باید به شدت رعایت شوند (Trevidic 2022). تنها زمانی که هر دو چرخ — نگه‌داشتن هیالورونیداز در دسترس و دانش آناتومیکی پیشرفته/تکنیک تزریق — در جای خود باشند، طب زیبایی ایمن و با تکرارپذیری بالا می‌تواند ابتدا به بیماران ارائه شود.

درباره نویسنده

هیرومیتسو ناکاموراپزشک

کلینیک زیبایی زتیث گینزا، اوساکا، فوکوئوکا

سابقه‌ای از ارائه‌های پژوهشی در کنفرانس‌های داخلی و بین‌المللی دارد، و همچنین در راهنمایی‌های فنی و آموزش در سرتاسر کلینیک زیبایی زتیث دخیل است. تخصص در طب زیبایی دقیق بر مبنای شواهد آناتومیکی، به دنبال نتایج طبیعی متناسب با ساختار استخوان و بافت هر فرد است.